| 9-1/0032 |
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| (Rev. 08/00) |
REPUBLIC OF NAMIBIA MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL
SERVICES |
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Health Information System 2000 (HIS2K) |
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| FAMILY
PLANNING / ANTENATAL CARE / POSTNATAL CARE TALLY SHEET |
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| FACILITY
NAME: __________________ TALLY
SHEET FOR: _____/_____/_____ - _____/_____/_____ |
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DD MM
YY DD MM
YY |
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| ROOM OR
PROVIDER NAME: _________________________ |
TICK if sheet is for Outreach Services
Only |
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| FAMILY
PLANNING |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| MALE
CLIENTS (1st Visit, Any Age) |
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| FEMALE
CLIENTS: AGE AT TIME OF FIRST FAMILY PLANNING VISIT |
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| UNDER
15 YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 15-19
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 20-24
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 25-29
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 30-34
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 35
YEARS OLD AND OLDER |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| FEMALE
CLIENTS: METHOD STARTED AT FIRST VISIT |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| PILL |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| INJECTION |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| IUCD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| MALE CONDOM |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| FEMALE
CONDOM |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| ADVICE/COUNSELING
ONLY |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| FAMILY
PLANNING REVISIT |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| UNITS
OF FAMILY PLANNING COMMODITIES DISTRIBUTED (At ANY Visit) |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| PILL
(Tally one O for EACH |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| PACKET/CYCLE
of Pills) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| INJECTION
(Tally one O for |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| EACH
INJECTION given) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| IUCD (Tally
one O for EACH |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| IUCD
INSERTED) |
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| MALE CONDOM (Tally one |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| O for EACH
TEN (10) CON- |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
|
| DOMS given
to a FP client) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| FEMALE
CONDOM (Tally one |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
|
| O
for EACH Female Condom) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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ANTENATAL AND POSTNATAL
CARE ON BACK |
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| ANTENATAL
CLINIC/CARE |
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| MOTHER'S
AGE AT FIRST ANTENATAL VISIT THIS
PREGNANCY |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| UNDER
15 YEARS OLD |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 15-19
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 20-24
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 25-29
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 30-34
YEARS OLD |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 35
YEARS OLD AND OLDER |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| TRIMESTER
OF PREGNANCY AT FIRST ANTENATAL
VISIT THIS PREGNANCY |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| FIRST (0 -15 Weeks) |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| SECOND
(16 -28 Weeks) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| THIRD
(29 Or More Weeks) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| HAEMOGLOBIN
AT FIRST ANTENATAL VISIT THIS
PREGNANCY |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| BELOW
10.0 G/DL |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| 10.0
G/DL OR HIGHER |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| RPR
TESTS DONE (Blood drawn or woman sent to lab) |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| NUMBER OF RPR TESTS |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| RPR
TEST RESULTS (RETURNED FROM LAB THIS MONTH, regardless of month sent) |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| RPR
POSITIVE |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| RPR
NEGATIVE |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| TETANUS
TOXOID (TT) |
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| HAD
PREVIOUSLY HAD OR WAS GIVEN |
5 10
15 20 25 30
35 40 |
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|
| TT2 OR MORE
AT THE FIRST ANC VISIT |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| THIS
PREGNANCY |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| GIVEN
TT2 AT ANC REVISIT |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| ANTENATAL
CARE REVISIT |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| POSTNATAL
CARE/CLINIC |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| POSTNATAL
VISIT |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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