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| (Rev. 08/00) |
REPUBLIC OF NAMIBIA MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL
SERVICES |
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Health Information System 2000 (HIS2K) |
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IMMUNIZATION AND WEIGHING TALLY
SHEET |
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| FACILITY
NAME: __________________ TALLY
SHEET FOR: _____/_____/_____ - _____/_____/_____ |
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DD
MM YY DD MM YY |
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| ROOM OR
PROVIDER NAME: ________________________ |
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___ TICK if sheet is for Outreach Services Only |
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| CHILDHOOD
IMMUNIZATIONS |
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| VACCINE/DOSE |
UNDER-1 YEAR-OLDS |
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1 YEAR-OLD AND OLDER |
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5 10
15 20 25 |
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5 10
15 20 25 |
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| BCG |
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OOOOO |
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| OPV0 |
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OOOOO |
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| OPV1 |
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OOOOO |
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OOOOO |
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| DPT1 (or
DT1) |
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OOOOO |
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OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| OPV2 |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| DPT2 (or
DT2) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| OPV3 |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| DPT3 (or
DT3) |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| OPV
BOOSTER |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| DT BOOSTER |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| MEASLES |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| HEPB1 |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| HEPB2 |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| HEPB3 |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| SCHEDULE |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| COMPLETE |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| VITAMIN |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| A |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO |
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OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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5 10
15 20 25 5 10
15 20 25 |
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| WOMEN
15-49 YEARS-OLD TETANUS TOXOID (TT) IMMUNIZATIONS |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| TT1 |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| TT2 |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| TT3 |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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| TT4 |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
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WEIGHT MONITORING |
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| TT5 |
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO
OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO |
ON BACK |
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5 10
15 20 25 30
35 40 45 50 |
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| WEIGHT
MONITORING (At FIRST Weighing In The Month) |
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| WEIGHT
CATEGORY |
0-5 MONTH-OLDS |
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6-11 MONTH-OLDS |
12-23 MONTH-OLDS |
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24-35 MONTH-OLDS |
36-47 MONTH-OLDS |
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48-59 MONTH-OLDS |
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( 1 Year-Olds) |
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( 2 Year-Olds) |
( 3 Year-Olds) |
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( 4 Year-Olds) |
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| NORMAL |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| WEIGHT |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| (Above |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Middle |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Line) |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| MODERATE |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| UNDERWEIGHT |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| (Between |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Middle
and |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Lower Line) |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| SEVERE |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| UNDERWEIGHT |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| (Below |
|
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Lower |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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| Line) |
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OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
OOOOO OOOOO |
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OOOOO OOOOO |
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