| 9-1/0020 | REPUBLIC OF NAMIBIA MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL SERVICES | |||||||||
| (Rev. 08/00) | Health Information System 2000 (HIS2K) | |||||||||
| NOTIFIABLE DISEASES TALLY SHEET AND MONTHLY SUMMARY REPORT FORM | ||||||||||
| FACILITY NAME: ______________________ REPORT FOR: MONTH: ______________ YEAR: _______ | ||||||||||
| INSTRUCTIONS: Each facility is to maintain and submit a Notifiable Diseases Report to the Health Information System | ||||||||||
| EACH MONTH, whether the diagnosis is clinical or laboratory confirmed, EVEN IF NO NOTIFIABLE DISEASES WERE | ||||||||||
| DIAGNOSED (i.e., complete and submit a report every month, even if there are NO CASES to report). Tally newly- | ||||||||||
| diagnosed cases as they occur, then enter the total number of each in the Total column at the end of the month. Make | ||||||||||
| an original and a copy; keep the copy in the book at the facility. Numbers after the diseases are their ICD Tabular Codes. | ||||||||||
| ANY CLASS "A" DISEASE MUST ALSO BE REPORTED IMMEDIATELY TO THE REGIONAL HEALTH | ||||||||||
| MANAGEMENT TEAM. | ||||||||||
| CLASS "A" DISEASES | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | TOTAL | ||||
| ACUTE FLACCID PARALYSIS | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 028 | ||||||||||
| CHOLERA | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 001 | ||||||||||
| HAEMORRHAGIC FEVER | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 032 | ||||||||||
| MEASLES | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 035 | ||||||||||
| MENINGOCOCCAL MENINGITIS | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 016 | ||||||||||
| NEONATAL TETANUS | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 012 | ||||||||||
| PLAGUE | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 009 | ||||||||||
| POLIO (Confirmed Case) | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 028 | ||||||||||
| RABIES | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 029 | ||||||||||
| YELLOW FEVER | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 031 | ||||||||||
| CLASS "B" DISEASES | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | TOTAL | ||||
| ANTHRAX | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 027 | ||||||||||
| BORRELIOSIS/RELAPSING FEVER | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 025 | ||||||||||
| BRUCELLOSIS | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 010 | ||||||||||
| DIPHTHERIA | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 014 | ||||||||||
| HEPATITIS A | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 038 | ||||||||||
| HEPATITIS B | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 037 | ||||||||||
| SCHISTOSOMIASIS | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 046 | ||||||||||
| TETANUS (Other Than Neonatal Tetanus) | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 013 | ||||||||||
| TYPHOID | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 002 | ||||||||||
| WHOOPING COUGH (Pertussis) | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | OOOOO | |||||
| 015 | ||||||||||
| NAME | SIGNATURE | DATE | ||||||||
| COMPILED BY | ||||||||||
| CHECKED BY | ||||||||||