9-1/0024(W)            REPUBLIC OF NAMIBIA MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL SERVICES                           WARD
(Rev. 08/00)                                          Helath Information System 2000 (HIS2K)                                             RECORD COPY
              DAILY WARD CENSUS/DISCHARGE REPORT FORM FOR ADULT AND PAEDIATRIC WARDS  (White)
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Date: _____/_____/_____ Facility Name: _______________________________________
               dd      mm      yy
Ward Name: ______________________  Ward Type (Tick ONE):  ___ Adult Male & Female   ___ Adult Male
 ___  Adult Female             ___ Paediatrics
        ____  Tuberculosis             ___ Other (Specify):  ___  Tuberculosis              ___ Other (Specify):
              _____________________
Form Completed By  ______________________       ____________________________
ADMISSIONS                          Name            Signature          
       Reg. No.                            Name                            Reg. No.                                 Name  
01         09                
02         10                
03         11                
04         12                
05         13                
06         14                
07         15                
08         16                
TRANSFERRED IN FROM OTHER WARDS                    
01
 
      04                
02         05                
03         06                
TRANSFERRED OUT TO OTHER WARDS                    
01         04                
02         05                
03         06                
DISCHARGES, DEATHS, REFERRALS                      
        TICK ALL SURGERY  
      AGE SEX THAT APPLY  M   M DIAGNOSIS OR CAUSE  
      Months=M (Tick   D  R  P I A OF DEATH CODE DATE
     Regist. REGIST. NAME Weeks=W ONE)  E  E  R N J (Up To TWO Possible; OF
     No. NO.   Days=D     A  F  I O O Enter In Order Of ADMISSION
         M  F   D  R  V R R Importance)   (dd/mm/yy)
01                          
02                          
03                          
04                          
05                          
06                          
07                          
08                          
09                          
10                          
11                          
12                          
13                          
14                          
15                          
16                          
17                          
18                          
19                          
20                          
MIDNIGHT CENSUS
Total Number Of PATIENTS: ___________                         Total Number Of LODGERS: ____________